Formulaire de demande en ligne Publié le 08-03-2024 | Mis à jour le 10-05-2024 Récupérateur d’eau de pluie Demande d’aide pour l’achat d’un récupérateur d’eau de pluie « * » indique les champs obligatoires Nom(obligatoire)*Prénom(obligatoire)*Date de naissance(obligatoire)* Jour Mois Année Adresse(obligatoire)*Adresse de la résidence concernéeCode postal(obligatoire)*Ville(obligatoire)*TéléphoneCourriel(obligatoire)* Récupérateur achetéMarque(obligatoire)*Modèle(obligatoire)*Contenance(obligatoire)*Date d'achat(obligatoire)* MM slash JJ slash AAAA Nom du magasin(obligatoire)*Prix en € TTC(obligatoire)*Pièces justificativesFacture(obligatoire)*La copie de la facture originale acquittée du récupérateur d’eau, avec les mentions obligatoires suivantes : nom, prénom, adresse de l’acheteur, coordonnées du vendeur, contenance de l’équipement en litre, montant TTC, confirmation de paiement, date d’achat, (ticket de caisse non accepté). Taille max. des fichiers : 8 MB.Justificatif de domicile(obligatoire)*Un justificatif de domicile sur le territoire de Saint-Nazaire Agglomération de moins de 3 mois (facture d’électricité, d’eau…). Taille max. des fichiers : 8 MB.RIB(obligatoire)*Relevé d’identité bancaire (RIB) au nom du demandeur Taille max. des fichiers : 8 MB.Engagements du demandeur :(obligatoire)* J’accepte les conditions du règlement d’intervention et m’engage à les respecter. (*) Engagements du demandeur(obligatoire)* Je déclare être informé des aides que je suis susceptible de recevoir de la part de Saint-Nazaire Agglomération au titre de l’acquisition d’un récupérateur d’eaux pluviales et des conditions à satisfaire pour y accéder. (*) Engagements du demandeur:(obligatoire)* Je m’engage à ne pas modifier la destination du matériel et à le laisser en place et en exploitation, pour une durée minimale de 5 ans, à l’adresse indiquée. (*) Engagements du demandeur:(obligatoire)* J’atteste que je suis bien l’acquéreur de l’équipement décrit (*) Engagements du demandeur:(obligatoire)* Je m’engage à ne percevoir qu’une seule aide pour ce dispositif et à ne pas solliciter une subvention supplémentaire auprès d’autres collectivités pour la fourniture de ce récupérateur d’eaux pluviales. (*) Engagements du demandeur(obligatoire)* Je donne mandat pour agir en mon nom et pour mon compte à Saint-Nazaire Agglomération pour solliciter et percevoir de l’Agence de l’Eau Loire Bretagne la subvention afférente à l’opération susvisée, avant de me la reverser entièrement. (*) Engagements du demandeur(obligatoire)* J’atteste du raccordement initial au réseau collectif d’eaux pluviales de la gouttière concernée. (*) Engagements du demandeur(obligatoire)* Je m’engage à dé-raccorder a minima la gouttière concernée par l’installation du récupérateur d’eaux pluviales, à ne pas revendre le récupérateur d’eaux pluviales acheté avec cette aide et à assurer l’entretien nécessaire pour garantir le bon fonctionnement et le bon usage du dispositif de réduction des consommations en eau qui va être mis en place. (*) Engagements du demandeur:(obligatoire)* Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce dossier de demande d’aide pour l’acquisition d’un récupérateur d’eau de pluie et la sincérité des pièces jointes (*) Consentement(obligatoire)* J’accepte la politique de confidentialité.Vos coordonnées et l’ensemble des informations recueillies sont enregistrées dans un système de gestion des courriers et demandes administratives de la collectivité pour permettre le suivi de vos démarches administratives. Elles sont transmises aux personnels compétents de la collectivité en charge du traitement de votre demande. En savoir plus sur la gestion de vos données et vos droits. EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.